Фистула или катетер?

Назаров Асан Кубанычбекович

Сердечно-сосудистый хирург клиники Бикард делится ценным опытом предотвращения последствий установки катетеров при неизбежности гемодиализа

Добрый день! Меня завут Асан Назаров, я работаю в клинике Бикард сердечно-сосудистым хирургом.

Хочу затронуть тему установки центральных катетеров. Зачастую обращаются гемодиализные пациенты, которым необходимо устанавливать двухпросветные катетеры.

Почему я затронул эту тему? Ко мне как к сердечно-сосудистому хирургу обращаются пациенты уже с осложнениями, например, с подключичным стенозом. Гемодиализ – это процедура, которая избавляет пациента от эндотоксинов, вырабатываемых в процессе жизнедеятельности. Приходится чистить кровь с большой скоростью и катетер приличного диаметра зачастую оставляет после себя стеноз. У одних он может оставить последствия, у других – нет. Гемодиализ – это наиболее распространённый метод лечения у пациентов с хроническими почечными заболеваниями. Приходится сначала устанавливать катетер, потом провести диализ и только после этого они берутся за установку артериовенозных фистул.

Зачастую пациенты спрашивают, что же мы устанавливаем внутри артерий. Мы не устанавливаем, мы создаём сообщение между артериальным сосудом и венозным. Тем самым кровоток больше направляется в венозную часть за счёт градиента, стенки сосуда постепенно утолщаются, становятся сосудистым руслом с большим кровотоком и относительно стойким по отношению к проколу игл.

Пациенты также спрашивают: «Что это значит – устанавливать фистулу?» Фистула – это создание соустий между артериальным руслом и венозным. Предварительно, пока оно созреет, устанавливают катетер. Но это не совсем правильная тактика, на мой взгляд. Можно будет программных диализников осведомить за месяц вперёд о том, что они могут попасть на диализ. Было бы правильно установить артериовенозную фистулу раньше, а затем уже через фистулу можно получать программный диализ. Иначе приходится устанавливать временный катетер, который у некоторых через две недели вызывает стеноз подключичной вены. В последующем у них постоянно может быть отёчность одной руки. Не многие хирурги сейчас занимаются артериовенозной фистулой, которая требует индивидуального подхода: у всех сосуды разные по диаметру, по кровотокам и зачастую это больные диабетом. Правильно будет, если за два месяца вперёд осведомить пациента и установить фистулу. А если невозможно установить фистулу, прибегать к другим методам, например, к установке перманентных катетеров.

Однако в таких случаях пациенты обычно психически подавлены и максимально стараются дотерпеть до конца в надежде, что почки заработают. Но у больных диабетом это состояние постепенно прогрессирует, поэтому будет правильно, согласовав с нефрологами, заранее установить артериовенозную фистулу.

Чем этот метод отличается от других сосудистых вмешательств? Требуется время в пределах от двух недель до 1,5 месяца, чтобы фистула разработалась за счёт крови, переходящей из артериального русла в венозное. Стенки вены постепенно утолщаются и в итоге пропускают большой кровоток, становятся стойкими к проколам иголок.

Какие есть доступы для центральных катетеров? Это надключичный, подключичный, внутренний ярёмный, бедренные вены. Но если катетеры там стоят больше двух недель с приличным диаметром (для проведения гемодиализа в среднем они в пределах 11,5 френчев), после них остаётся стеноз. Если вы замечали, пациенты в основном ходят с отёкшей рукой с одной стороны (или справа, или слева). А могли бы избежать это. Больные сахарным диабетом или те, кто попал на диализ планово, могли бы заранее установить фистулу и получать через неё диализ.

Установка центральных катетеров требует творческого подхода хирурга. Устанавливать в подключичный – чаще всего (в пределах 30%) этот выбор даёт остаточный стеноз подключичной вены через 2 недели. После установки фистулы может быть больше отёка. Поэтому предпочтение отдаётся к надключичным ярёмным подходам. Также по Сельдингеру устанавливается.

Нужно постараться объяснить пациенту, что катетером получать удобнее, но могут быть и последствия, поэтому лучше как можно раньше установить фистулу. Бывают пациенты, у которых вообще отсутствуют вены и за счёт диабета артериальное русло не обеспечивает должного кровотока. В этих случаях вынуждено прибегаем к установке перманентных катетеров, так называемых долгосрочных, которые устанавливают на несколько месяцев. При этом нужно учесть, не будет ли никаких препятствий, например, если сосуды сужены, то при перманентных катетерах длиной в пределах 25-30 см образовывается туннель под кожей, затем кончик не доходит до сердца практически 2 см.

При установке артериовенозных фистул есть последовательность подхода. В случае доступа с руки: если артериальный кровоток, диаметр вены позволяют, то необходимо начинать с основания большого пальца. Затем идёт второй уровень на уровне дистального конца предплечья, потом по середине и в верхнюю часть. В конечном итоге можно даже с сосудистым протезом чуть выше взять. Если и так не получится, тогда можно провести транспозицию вены с плеча. Если никакие периферические вены не доступны для проделывания таких вмешательств, тогда необходимо прибегать к перманентным катетерам.

Таким же методом можно устанавливать порты, которые устанавливаются также в ярёмную вену. Создавая туннель, устанавливается порт под кожу и кончик - в верхнюю полую вену. Онкологические больные избавятся от болей во время химиотерапии на периферические вены. Они могут долго простоять, только необходимо осведомлять пациента. У нас они часто устанавливаются: как гемодиализные перманентные катетеры, также и порты для химиотерапии онкологическим больным.

Что нужно ещё отметить? При выборе доступов к центральным венам необходимо предварительно оценить всю картину: на какое время был установлен временный катетер, с какой стороны больше лимфостаза и какие коллатерали создавались в течение этих периодов. Как я уже сказал, если заведомо установить фистулу и избавиться от установки временных гемодиализных катетеров, тогда можно будет предотвратить такие осложнения, как инфицирование катетеров, остаточные стенозы после длительного установления катетеров. Также во время процедуры могут быть такие осложнения: например, могут попасть в артерию при подключичном доступе, так можно заработать гемоторакс. Если легкие задеть, то пневмоторакс. А эти явления - жизнеугрожающие состояния. Многие осложнения можно предотвратить если уметь пользоваться УЗИ аппаратом. Поэтому, если не острая почечная недостаточность, лучше заведомо объяснить пациенту, что можно пройти этот этап без установки катетера.

В завершение я хотел бы сказать всем, у кого встает вопрос об искусственной почке, больным сахарным диабетом: “Вы можете не попадаться на эту же участь. Можно обойтись без катетера, если заведомо понимать и осознавать, что если всё идёт к программному диализу, то установив фистулу, можно обойти процедуру с катетером и его последствия. В конечном итоге имеются порядка 10 вариантов, куда можно установить центральный катетер. Повторюсь, что у катетеров большой диаметр, поэтому во избежание нежелательных последствий необходимо своевременно менять место установки катетера или заведомо установить фистулу.”

Спасибо за внимание. Не болейте, здоровья вам!