полезное
07 июля, 2022

Как лечить Ковид правильно?

Мустафа Унал Хулусин, кардиохирург клиники Бикард.

Высококвалифицированный кардиохирург из Турции делится с врачами опытом успешного лечения и настройки ИВЛ при Ковид-19.

Здравствуйте. Темой данного выпуска является напасть, которая свалилась на нас в последние два года - Ковид-19; собенно лечение ОРДС - острого респираторного дистресс-синдрома, который проявляется в последнее время и является самым мучительным, поражая лёгкие. У нас есть в этом опыт, которым я бы хотел поделиться.

После того, как у больного выявляют Ковид-19, первое, за что мы больше всего боимся, это лёгкие. Ковид-19 поражает три основных органа: первый - это лёгкие больше всего, второй - это почки, третий - это мозг, потому что у вируса есть специальные рецепторы, которыми он цепляется за почки и мозг и влияет на них. Самый важный орган у ковидного больного в отделении интенсивной терапии - это лёгкие. У этих больных температура может быть или её нет. Появление температуры - это хорошо, потому что это означает, что организм реагирует на ситуацию. Второе - это кашель. Появление кашля важно, но Ковид и без кашля тоже может проходить. У 30% больных коронавирус развивается неврологически, то есть связан с нервами, что очень далеко от нашей темы. Наша цель - как подойти к поражению лёгких. Сперва уточним, что Ковид-19 поражает лёгкие двумя путями: первый, когда он перекрывает микровены лёгких, поэтому сейчас есть уже много опробованных лекарств, таких как гидроксихлорохин, препараты с антиД иммуноглобулином или с Д иммуноглобулином. Сейчас их применение спорное и даже гидроксихлорохин уже год как не используется в лечении. Около двух месяцев как отменили также препараты с антиД иммуноглобулином, но самый незаменимый и до сих пор самый важный в лечении препарат - это клексан, антикоагулянт. Рассмотрим здесь такую логику: в случае подтверждения Ковид-положительного больного с температурой и кашлем мы понимаем, что забиваются микрососуды и сразу начинаем применять клексан. В каком количестве нужно применять клексан? Если у нас больной худой, то 0.4 миллилитра, если он полный, то 0.6 миллилитров по 2 раза в день. Наша цель и основная идея здесь следующая: представим банку в качестве лёгких, в которой есть мёд, а в мёде распределён виноград. Стенки банки – это плевра, оболочка лёгких, мёд - это тканевая жидкость, стебли винограда - это бронхи, ну и сам виноград - это альвеолы. Нарисуем альвеолу, к ней подходит один сосуд, в этом промежутке происходит обмен газами, это артериальная кровь, синим цветом, ну и потом поступает кислород и переходит в красный цвет. Здесь кислород поступает в сосуд, а углекислый газ - в альвеолу. Основная логика здесь в том, что у больных коронавирусом забиваются сосуды в бронхах, поэтому мы используем клексан. Таким образом, повысим коагуляцию и предотвратим гиперсворачивание крови, это первое. Второе, если всё же произойдёт тромбоз мелких лёгочных сосудов, а у большинства ковидных больных это происходит, в таком случае сразу подключаем кислород и сжатый воздух. Представим клетку лёгких, микроб Ковида и рецепторы, поддерживающие связь. Если дать рецептору кислород, то мы прервём эту связь. То есть если подать кислород, то вирус не может проникнуть в клетку. Поэтому каждому ковидному больному будем давать кислород, особенно если поражены легкие. Цель подачи кислорода в том, что, подействовав на рецепторы, мы блокируем проход вируса в клетку. Сколько нужно кислорода? Если нет затруднения дыхания, сатурация выше 95, то можно просто дать кислород, 2-4 литра можно дать. Но когда сатурация начинает падать, есть одна совершаемая ошибка, очень важная ошибка. Из-за чего начинает падать сатурация? - Здесь есть проблема. Особенно, при пневмонии внутри альвеолы начинает накапливаться жидкость, развивается отёк, из-за забитости сосудов нарушается поступление кислорода и находящиеся в легких альвеолы начинают уменьшаться. Была такой, а становится меньше, ещё и накапливается жидкость. Поэтому мы не должны допустить уменьшение альвеолы, нужно её увеличивать. Необходимо избежать её деформации. Поэтому очень важно больному, у которого падает сатурация, не только давать кислород, но и сжатый воздух, то есть СИПАП. Будем подавать сжатый воздух для того, чтобы альвеола не уменьшалась. Сколько нужно? Если, к примеру, сатурация у больного в районе 93-94, ежечасно в районе 10-15 минут можно подавать СИПАП. Сатурация очень важна и, если она упала ниже 91го, нужно давать ещё больше СИПАПа, вторая критическая точка это 88%. Если сатурация упала до 88, СИПАП нужно давать постоянно. Самая большая ошибка - это давать только кислород. Когда падает сатурация, то одного кислорода будет недостаточно, нужно подавать сжатый воздух для того, чтобы альвеола не уменьшалась. Клексан мы итак уже подключили. Теперь перейдём к интубации. Очень коротко об этом расскажу без лишних терминов. По этой теме в мире существует подход по задержке интубации. Потому что интубация сама по себе очень серьезная ситуация, серьёзная проблема. Поэтому по возможности нужно откладывать интубацию. Но тогда когда её делать? К примеру, пришёл больной с кашлем и низкой сатурацией, мы подключили СИПАП, кислород и клексан, поддерживаем питание, но сатурация продолжает падать. Тут будет 2 фактора: первый - каким будет наблюдение? - Это дыхание: увеличится количество вдохов и выдохов. Насколько увеличится? - Больше 24 уже опасно, допустим 30, дыхание сильно участилось, потому что в лёгких многие альвеолы перестали функционировать, работает только малая часть, поэтому для увеличения работающих альвеол рефлекторно больной начинает чаще дышать, учащается дыхание. Тогда что происходит? - Баланс восстанавливается, кислород выравнивается, но падает количество углекислого газа. Какова норма углекислого газа? 40 +/- 4, то есть в промежутке от 36 до 44. Меньше 36 уже проблема, выше 44 тоже. Когда больной начинает часто дышать, пытаясь поддержать уровень сатурации, из-за увеличения вентиляции углекислый газ будет падать: 35, 34, 32 и будет продолжать снижаться, упадёт до 25. 25 - очень важно, потому что для поддержания сатурации больной начнёт дышать чаще и количество углекислого газа в крови упадёт до 25. 25 -очень важно, потому что после 25 в мозгу у больного сужаются сосуды, сознание больного начинает мутнеть. Поэтому столько мы ждать не будем. Если даже сатурация стала 90, если даже 88, а углекислый газ в крови упал до 25, дыхание достигло 30 вдохов, то уже нужна интубация. Потому что, если не подключить интубацию, больной начнет уставать, представьте, что на протяжении многих часов при очень частом дыхании (более 30), сосуды мозга начинают сужаться, сознание мутнеет, через полчаса, час, два больной устанет. После того, как начнёт уставать, больной будет получать воздух и не отдавать его обратно, в результате чего уровень углекислого газа начнёт повышаться, преодолеет 45, достигнет 50, 60. После того, как уровень достигнет 60, углекислый газ послужит наркозом, усыпит. В таком случае, очень срочно нужно подключить интубацию. Первое правило: отложим интубацию - хорошо; дадим сжатый воздух - хорошо; дадим большое количество кислорода – хорошо. Но несмотря на это, если дыхание более 30 вдохов в минуту и уровень углекислого газа очень упал, без разницы какая сатурация, потому что больной все равно будет быстро уставать и в очень срочном порядке у нас не будет выбора - мы должны будем проводить интубацию. Для начала, доктор должен почувствовать необходимость в интубации, понять, что этот больной в течение часа или двух, или и до трёх часов не дойдёт, очень сильно устанет. Должен понять, что срочно нужно делать интубацию. Здесь очень важна тахикардия. Тахикардия не должна превышать 120, потому что 120 - это очень важный критерий, когда скорость сердца превышает 120, наступает коронарная перфузия, механизм питания сердца нарушается, наступает ишемия. Поэтому у больного не должно быть тахикардии, дыхание должно быть меньше 30 вдохов, если уровень углекислого газа выше 20, тогда ждём СИПАП. Но если все эти показатели ухудшаются и сердцебиение превышает 120 ударов, какой может быть самая большая ошибка? - Это дать больному бета блокатор, чтобы уменьшить скорость сердца. Это будет большой ошибкой, поскольку чтобы выровнять уровень кислорода и углекислого газа из-за рефлекторного повышения симпатической активности, увеличивается скорость сердца и, если вы попробуете это остановить, то дела пойдут в худшую сторону. Если эти симптомы уже появились, то не нужно ждать, когда больному станет хуже, нужно делать интубацию. После интубации (мы будем проводить интубацию в плановом порядке) мы подключим антимиорелаксанты, проведём седацию (мы будем проводить интубацию в плановом порядке). Важный критерий при интубации: давайте представим губы, горло, пищевод, и впереди трахея, здесь проходит интубационная трубка, здесь приблизительно будет 23 см. Если ещё больше пройдет, то слишком низко, если меньше, то высоко. Приблизительно 22-23 см. Максимум может 24 см быть, у высоких людей, у людей с длинной шеей. Надуем внутреннюю часть, но так надуем, что такой же манжет снаружи, который, если надавить руками, будет мягким до момента, пока не будет пропускать воздух. Если переборщить, то здесь появится отёк. Провели интубацию, ну а после интубации приблизительно 1-2 часа дела будут идти в худшую сторону, сатурация упадет до 80, 75, 60. Потом, в первую очередь, подаём 100% кислород. Таблица ОРДС (Острого респираторного дистресс-синдрома), то есть основная таблица по Ковиду, наша основная тема. Нарушение работы альвеол в легком - хорошо, непроходимость кислорода, нарушение диффузии углекислого газа - хорошо. Вентиляционная терапия является основой ОРДС. Основа. Лечение по системе ОРДС проводится с помощью ИВЛ. В режиме вентиляции имеется два основных режима. Первый режим это, когда всё под контролем врача. А второй, когда весь контроль у больного. То есть, хочет или не хочет пациент дышать, мы ему дадим воздух с помощью аппарата, это первый режим. Второй же режим, когда мы даём разрешение больному, если нужен воздух, то он включает аппарат, если нет, то выключает. Два режима. Ну, и конечно, есть различные вариации этого. Так как мы здесь рассматриваем тот случай, когда мы сделали седацию пациенту, то больному мы должны сами подавать воздух, то есть контролируемый режим. Есть два основных режима, первый - это контроль объёма, а другой - это контроль давления. Контроль объёма для меня всегда казался опасным режимом, потому что там задаёшь, допустим, 600 квадратных см и, что бы ни случилось, аппарат выдаст этот объём, если даже лёгкое забъётся, если даже лопнет оно, для аппарата это вообще не проблема, будет подавать. Это опасный режим, поэтому лучше использовать режим контроля давления. Установим ограничение давления в пределах 20 мм. По сравнению с контролем объёма этот вариант кажется более безопасным и логичным. Очень важная тема здесь - ПДКВ (положительное давление конца вдоха/выдоха). Лечение ОРДС это ПДКВ. Что это такое? ПДКВ - это давление в лёгких в конце вдоха. Подаём пациенту воздух, подаём, подаём, не выдыхаем, и он остаётся, определённое количество воздуха задержим там. При задержании там воздуха, мы способствуем раскрытию лёгких. Потом потихоньку будем выдыхать воздух, по чуть-чуть. То есть я хочу сказать следующее: представьте нормальное дыхание вот так: вдохнули, выдохнули, вдохнули, выдохнули, применили ПДКВ, не выдохнули, вдохнули, не выдохнули, вот здесь ПДКВ, то есть мы будем надувать лёгкие больного с помощью воздуха. Насколько надуваем? Верхний предел здесь 15. Можем сделать 15 ПДКВ. 15 ПДКВ - это верхний предел. 15 мм H2O. На аппарате есть настройка вентилятора, на которой мы настраиваем ПДКВ на 15. Но 15 очень высокий ПДКВ, поэтому надо быть внимательнее, ведь кровяное давление упадёт. Только тяжело больным пациентам нужно устанавливать 15 ПДКВ. В этой клинике мы начинаем с 12, намного логичней, потому что 15 многовато. По книге 15, но мы начинаем с 12. Подметим ещё то, что при 12 ПДКВ вы наполнили лёгкие больного и не даёте выйти этому воздуху, лёгкие всё время остаются в надутом состоянии. Такое состояние, когда лёгкие на протяжении продолжительного времени держат в себе воздух, при нормальных условиях обычный больной в сознании такого не выдержит. Пациент не будет подчиняться и у него возникнут проблемы с аппаратом, не будет подчиняться ему. Поэтому нужно усыплять больного. Насколько усыплять? Есть шкала наркоза Ramsаy. Это можно легко найти в интернете и книгах. Есть шкала седации Ramsаy. По этой шкале есть тяжёлые, средние и лёгкие дозы. По этой шкале это 5. Пациент не должен уходить в глубокий сон. Потому что тогда мышцы расслабятся, некоторые системы в организме приостановятся, будет неподвижен, давление слишком упадёт. Но и мало тоже не нужно усыплять, если погрузить в поверхностный сон, то он не будет подчиняться аппарату. Нужна средняя доза, а сколько это составляет? До того момента, пока это позволяет работать аппарату, не совсем глубокий сон, чтобы самому двигаться было тяжеловато, однако процессы внутри организма очень важны, потому что нужно будет питаться через зонд.
Больному сделали 12 ПДКВ, по шкале Ramsаy провели седацию в дозе 5-6. Как будем делать седацию? По возможности, не использовать такую дозу наркоза, которая сильно расслабляет мышцы. Этим больным мы будем давать кортизон, стероид. Очень важно понимать, что пациенту, которому дают кортизон, нельзя давать препараты, расслабляющие мышцы. Не должны давать, почему? Когда дают такие препараты, это нерв, это синапсы - нервные сообщения, они воздействуют на нерв и расслабляют мышцу. Стероид способствует зафиксировать это состояние. То есть если пациенту, которому дали кортизон, дать ещё и миорелаксанты, то как и при синдроме Гийена-Барре это приведёт к полному параличу. И это состояние восстанавливается приблизительно только через 4-5 месяцев. Поэтому пациенту, принимающему миорелаксанты, нельзя применять стероид на долгое время. По возможности будем использовать пропофол, фентанил, чтобы усыпить больного, ориентируясь на уровень 8, 7, 5 по шкале Ramsаy. Будем мониторировать артериальное давление больного инвазивным методом, почему? Больному уже сделали интубацию, получает седацию, производится высокий ПДКВ, поэтому его давление очень важно для нас, обязательно будем мониторировать артериальное давление больного инвазивным методом. Обязательно. Каждые 4 часа будем брать анализ крови и, ориентируясь на результаты, будем настраивать аппарат. Каким должно быть давление? Я не беру в учет гипертонию и другие отклонения. В нормальных условиях значение давления считается нормальным, если количество производимой мочи равна половине от собственного веса. Как это? Если, к примеру, больной весит 80 кг и его организм вырабатывает минимум 40-50 мл мочи в час, то для нас это означает, что у больного кровяное давление допустимо. У каких-то пациентов бывает 70, 80 и 90. Но в действительности никто не выделяет мочу менее 70 мл. Наша проблема - это количество мочи и уровень газов в крови. Каждые 4 часа будем брать анализ крови. В анализе крови не должно быть метаболического ацидоза. И для того, чтобы был метаболический ацидоз у нас есть показатели избытка и дефицита основания крови (Base excess) -3 +3. Мы же немного увеличим эти показатели до -5 +5, уровень PH 7,44, 7,33, 7,5 – эти показатели мы можем принять, но, если уровень PH опускается ниже 7,33 – это ацидоз, если выше 7,5 – это алколоз. Что для нас лучше: ацидоз или алколоз? Нам нравится норма. Однако удерживая углекислый газ в алколозе немного выше в пределах 45, алколоз способствует небольшому расширению сосудов мозга, что поддерживает церебральное перфузионное давление, а как следствие, отсутствие гипертонических атак будет беречь мозг. Я повторюсь, что мы предпочитаем норму, но в условиях её отсутствия мы взяли газ крови: PH (7,4+/- 0,4), O2 - Сколько нужно подать кислорода, для нас очень важна сатурация кислорода в крови, она должна быть более 91, этого достаточно. Возьмём на примере пациента с сатурацией 88, мы добавили О2, сатурация поднялась до 89; добавили ещё О2, сатурация поднялась до 90; повысили О2, сатурация поднялась до 91 – хватит, нам достаточно 91, нам не нужна сатурация 92, 93. Тут кислород достиг 100% и мы можем поддерживать это состояние на протяжении 36 часов. Я хочу отметить и это очень важно, что кислород – не совсем хорошая вещь. Если бы это было так, Создатель не определил бы содержание кислорода в размере 21%, а было бы 100 %. В норме в атмосфере уровень кислорода 21 %. Кислород – это очень токсичный и вредный элемент. Поэтому, если мы будем подавать 100 % кислород, то это не должно быть более 36 часов, поскольку могут пострадать альвеолы. В случае, если 36 часов уже истекли, мы должны снизить как минимум на 90%. Нам необходимо удерживать сатурацию в пределах 91. Мы не можем удовлетвориться сатурацией ниже 90: 89, 88… Поэтому мы должны удерживать кислород и на 100%, чтобы обеспечить сатурацию выше 91%. Мы должны подавать столько кислорода, будь это 80%, 70%, 60%, 40%, хоть сколько, наша задача – обеспечить сатурацию 91 и более. СО2 может быть в пределах 45-47. Что нам необходимо для этого? Главным критерием тут, я хочу, чтобы об этом помнили, лечение ОРДС (Острого респираторного дистресс-синдрома) – высокий уровень ПДКВ (положительного давления конца выдоха) при низком дыхательном объёме. Что такое дыхательный объём? Это объём вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, он должен быть малым. Это должно так происходить: набираем воздух в полную грудь и выдыхаем малыми порциями. Легкие не должны сдуваться, воздух, который мы выдыхаем, должен выходить маленькими порциями даже, если надо, чтобы частота была 20, 25. Таким образом, мы будем выделять углекислый газ, а получать кислород, но при высоком ОРДС. Повторяюсь, это очень важно, лечение ОРДС: высокий ПДКВ при низком дыхательном объёме. Высокий ПДКВ и высокий дыхательный объём недопустимы, это повлечёт серьёзные баротравмы. Высокий ОРДС и так провоцирует баротравмы, а если мы добавим высокий дыхательный объём – нельзя. Мы будем производить обмен воздуха путём высокого ПДКВ и низкого дыхательного объёма. Существует важная тема, нет подтверждающей литературы об этом, но дело в том, что необходимо менять положение больного: сначала он ложится на правый бок, потом на левый или в обратное положение. Так, постоянно меняя положение больного, способствуем освобождению этой жидкости в лёгких. Этот метод многократно исследован и описан в литературе. Очень мало поддерживающих источников, но большинство заявляют, что в этом методе нет смысла. Однако я и мои коллеги убедились в полезности этого метода, поэтому к больному будем применять следующее: больного в состоянии интубации повернуть направо под углом 30-45 градусов, подложив подушку под спину, через два часа поменять положение в нормальное, через 2 часа повернуть налево, через ещё 2 часа – нормальное положение, через 2 часа – направо. Так мы будем менять положение. В идеале есть специальные кровати, на которых можно уложить больного лицом вниз. Но на практике это делать очень сложно, потому что может произойти экстубация, интубационная трубка может скрутиться или могут возникнуть другие проблемы. Также больному в положении лицом вниз вы не сможете провести эту седацию, нужно будет провести более тяжёлую седацию. Но тяжёлая седация может спровоцировать отдельные проблемы. Поэтому повторим: высокий ПДКВ при низком уровне объёма дыхания, 2 часа положение на правом боку под углом 45 градусов, 2 часа в нормальном положении, 2 часа будем удерживать больного на левом боку. В это время будем устанавливать назогастральный зонд. По возможности будем давать 1800 калорий в день, нет необходимости в большем их количестве. 1800 калорий, у нас нет потребности в энергии, нам достаточно избежать катаболизма. Для лежачего больного под наркозом 2000 калорий в сутки достаточно. Нет необходимости в большем количестве калорий. Мы можем подключить витамины: В1, В6 и витамин С. С витамином С могут возникнуть проблемы, он влияет на кислотность мочи. Но у витамина В нет никакого вреда. Значит, что мы делаем? Мы даём больному питание и жидкость через зонд в количестве 1800 калорий в день. Есть особые решения у этого вопроса: продаются под названием «Promic Care». Но я не уверен, что эта продукция тут продаётся. Однако имеется известное нам обычное питание в виде перетёртых супов и другой перемолотой пищи в виде пюре, которую мы можем давать больному. Однозначно мы должны давать 2,5 литра воды, не забываем о воде. Хорошо, сколько воды нужно давать? Минимум 2,5 литра, больше давать не надо. Нужно жидкости давать столько, сколько больной выделяет. То есть сколько жидкости он выделил. Например, он выделил 2 литра мочи, в этом случае мы дадим ему 2,8 литра жидкости, учитывая нашу погрешность в подсчётах. Таким образом, мы даём жидкости на 800-900 мл больше, чем больной выделил. Теперь давайте перейдём к другому вопросу. Это часто совершаемая ошибка, в Турции её часто совершают. Очень важная ситуация. Когда произвести трахеостомию больному? Это очень важно, так же важно, как и ПДКВ. Тут критерий такой, не смотрите, что пишут в учебниках. В учебниках пишут следующее или врачи интенсивной терапии вам ответят так: если больной 10 дней находился под интубацией, тогда нужно производить трахеостомию. Это неправильный подход, почему? У нас ковидный больной с ОРДС, подключенный к интубации с подачей 90% кислорода. Когда такого больного мы снимем с аппарата ИВЛ? В самых лучших условиях через 15 дней будет экстубация. Я совсем не уверен, что он будет снят с аппарата ИВЛ раньше, чем через 15 дней. Хорошо, а что будет в течение 15 дней? – Во рту огромная труба будет провоцировать рефлекс, образуются рана, пролежни и к тому же есть важное понятие – мёртвое пространство, оно будет очень длинным. В то же время будет сложно чистить. Вы смотрите на больного, я очень прошу внимания, это очень важный вопрос, смотрите на больного, будет ли этот больной в самое ближайшее время экстубирован – не будет, тогда тут же производим трахеостомию в легкие (хирургическим путём) или методом подкожной трахеостомии. Преимущества трахеостомии: первое – короткое мёртвое пространство, второе – более легкая аспирация, третье – будем пробуждать рефлексы в этой области, не погружая больного в глубокую седацию, будем способствовать слаженной работе оборудования и реакции больного. Вопрос трахеостомии во всём мире в результате многих аналитических тестов получил одобрение и тут, и в Турции, я с этим борюсь. Мы в клинике делаем то же самое: смотрим на больного, когда он будет экстубирован?- Неизвестно, в ближайшее время не будет экстубирован, тогда проводим трахеостомию. Однако напротив, если мы видим, что всё хорошо: кислород не высокий, нет необходимости в ПДКВ, справляемся на восьми, если мы считаем, что этот человек через 2, 3, 5 дней будет снят с ИВЛ, тогда не проводим трахеостомию. Я придаю большое значение трахеостомии, пожалуйста, проводите трахеостомию. Другой вопрос – питание. Будем давать калории, воду. От чего исходить нам? Когда мы больному дадим воду через зонд, как нам понять? – Есть ли звуки в ЖКТ? Если есть, тогда делаем следующее: (а если звуков в ЖКТ нет, то, пожалуйста, не давайте ничего, потому что может произойти рвота. В таком случае мы подключаем парентеральное питание N4, N5, N7. Питание этого типа содержит как раз 1800 калорий: глюкоза, липиды, жиры все вместе перемешиваются и один раз в день достаточно. ЖКТ работает без остановки.) Если же в ЖКТ есть звуки, то в первый час - 100мл воды, второй час – 100 мл воды, третий час – 100 мл воды, потом прикрепляем зонд, через час открываем зонд, сколько мы до этого дали? – 300 мл дали. Смотрим на выделяемый объём жидкости: если этот объём меньше 150 мл, то есть выделяется вода меньше половины, то это означает, что более половины впиталось, то есть организм впитал эту жидкость. Потом в час 50 мл питания и 50 мл воды даём. Мы должны проводить питание таким образом. Обязательно подключаем бабочку в артерию. Если гипертоник, какой препарат применим? По возможности менять от больного к больному. Если есть кардиологические проблемы, то можно применить адреналин и допамин, допутамин. Если подключились общие проблемы, то можем подключить допамин. Я не очень люблю допамин, потому что в общем у него есть другое влияние. По возможности надо решать кардиологические проблемы, если они есть: провести ангиографию, установить стенты, устранить функциональную недостаточность сердечного характера. И так что может случиться с рентгеновским показателями? У них есть свои критерии, когда снимете рентген, это лёгкие, тут есть беленькие пятнышки, как будто взяли вату и налепили таким образом беленькими, беленькими пятнами. Это типичные показатели ОРДС: в ОРДС появляются множественные мелкоточечные пятнистые тени в отдельных легочных полях или диффузно. На снимок смотрите – до сих пор есть ОРДС, аа неплохо, рентген даёт патогномоничные показатели, из-за этого не расстраивайтесь. Главный фактор улучшения состояния больного у нас - это фактор, влияющий на положительную или отрицательную динамику в лечении; это сколько процентный кислород вы даёте больному и сколько процентов его сатурация. Это очень важно. Например, вы даёте 80% кислорода, сатурация 90-92. На следующий день, вы спустили кислород до 75%, а сатурация до сих пор 90% - больной идёт на поправку. На следующий день или через 3-5 часов вы спустили кислород на 70%, сатурация до сих пор 90%, возможно, 91%. Сначала это показывает на то, что больной идёт на поправку. Сначала мы уменьшаем кислород и не уменьшаем ПДКВ, потому что, периодически уменьшая кислород, только потом уменьшим ПДКВ. Мы уменьшили подачу кислорода до 40%, несмотря на это сатурация остаётся 91%. В этом случае уменьшаем ПДКВ. Когда мы уменьшим? – по 10%, то есть на 2 единицы: 12 – 10 – 8 – 6 – 4. Ниже 4 спускать ПДКВ не будем, итак физиологический показатель - 3. Сначала снижаем подачу кислорода, потом снижаем уровень ПДКВ. Представим, что нужно провести экстубацию. Прежде экстубации нам необходимо уменьшить настройки, переходим в настройки SIMV (это принудительный режим) и СИПАП. Если больной на протяжении 10 минут будет уставать – не проблема. Есть режим SIMV и СИПАП, на котором и следует тренировать пациента. Через час мы повторим SIMV, в этот раз пусть он 20 минут будет уставать, так постепенно мы будем увеличивать продолжительность усталости больного. Так в течение дня больной начинает выдерживать 4-5 часов без СИПАП – это очень хорошо, хорошо идёт на поправку. По ночам не будем оставлять СИПАП, после 12 ночи будем оставлять SIMV. Потом постепенно и ночами будем отключать от СИПАП. Так мы начнём отрывать от оборудования. У интубационной трубки, о которой я говорил, есть манжета, её надо сдувать. Если она остаётся слишком надутой, то она начинает давить на трахею внутри и образуется трахеопищеводный свищ. Когда больного экстубируют, эта рана будет осложнять дыхание. Это отдельная хирургическая операция, в ней нет необходимости. Давайте подойдём к вопросу о стероиде. В начале же мы говорили, что по возможности не стоит давать пациенту миорелаксанты, поскольку будем давать стероид. Когда мы даём стероид, эффект миорелаксантов остаётся продолжительным и, возможно, станет причиной синдрома паралича подобно синдрому Гийена-Барре. Когда назначается стероид? Он назначается, когда наступает цитокиновый шторм. Как можно распознать цитокиновый шторм? Он происходит, когда уровень СRP выше 80, феритин повышается, наблюдается лейкопения, лимфопения, Д-димер повысится. Если имеются эти показатели, то имеет место цитокиновый шторм, назначаем стероид и, основываясь на прочитанную мною литературу, я назначаю стероид ингаляционно. Что это означает? Пульмикорд я назначаю в день 2 штуки, потом в день 4, 6 штук ингаляционно. Потому что наша задача – уберечь лёгкие и предотвратить Цитокиновый шторм в лёгких. Если имеется стеноз только легких, а это имеется у многих, вместо того, чтобы назначать больному стероид внутривенно, я назначаю стероид с пульмикордом, это очень важно. Если уменьшить дозу стероида, то можно его применять продолжительное время. Больному постоянно делаем инъекции клексана, у клексана есть два побочных эффекта: во-первых, провоцирует тромбоцитопению, поэтому через 4-5 дней, если ЖКТ работает, наряду со стероидом и клексаном нужно подключать варфарин. Варфарин - немного агрессивное лекарство. Поэтому можно давать 20 мг ксарелто даже после того, как пациент вылечится, нужно будет принимать как минимум 6 месяцев или даже год. Итак, дела идут на поправку, уменьшили ПДКВ, уменьшили подачу кислорода, перешли к экстубации. Перед экстубацией спустим манжету, отсюда подадим кислород. Уже через пару часов устанет, когда усталость начнёт уменьшаться, мы извлечём трубку трахеостомии. Основная мысль в том, что если дела пойдут в худшую сторону, то что же произойдёт? Это означает, что при том, что вы подключили 100% кислород, ПДКВ установили на 15, дали инотропные препараты, чтобы поднять давление, ЖКТ не работает, положили в правильное положение, но дела идут плохо. Цитокиновый шторм в очень плохом состоянии. Пошло влияние на мозг, уменьшилось количество мочи, сделали диализ, не получилось. Тогда уже единственным выходом остается экмо. Нужно делать экмо, но, к сожалению, экмо очень дорогая система. Экмо можно делать до 24 дней. Но очень интересно то, что есть статьи, в которых говорится о не самых хороших результатах экмо. Но логика экмо очень важна. В условиях Кыргызстана технически проводить экмо очень сложно. Помимо этого уровень смертности очень высок, ковидному больному, который прошёл ОРДС, не сумевшему удержать сатурацию в пределах 90, не смотря на подачу 100% кислорода и поддержания ПДКВ на уровне 15. От повышения ПДКВ сильно падает давление. У больных, зависимых от инотропных препаратов, и больных диабетом ситуация становится ещё хуже. Осложнения в результате ковида больше имеют генетическую предрасположенность, поэтому я изучал итальянцев. Итальянцы генетически более предрасположены, темнокожие очень предрасположены, потому что очень важна гипертония, диабет, возраст очень важен. Что интересно, у тех, у кого хроническая обструктивная болезнь лёгких, то есть у тех, кто уже пережил пневмонию, мы заметили сопротивление к ковиду. Причиной этому же способствует то, что на протяжении многих лет у таких больных лёгкие уже натренированы, поэтому они более подготовлены к борьбе с инфекцией. Здесь стоит ещё отметить другую тему - вакцинацию. Это очень важно, но в Кыргызстане к вакцине очень большое сопротивление. Пусть будет спутник, синовак … Пожалуйста, вакцинируйтесь. Какой из них лучше? Это не так важно. Есть, конечно, разные отличия: хорошие, более действенные, менее действенные, но вакцинируйтесь. Обязательно получите две дозы, даже лучше три. У данного выпуска две цели: первое это ОРДС, ну а второе - все доктора, все, кто связан с медициной, в первую очередь, должны убедить своих родственников и всех знакомых получить вакцину. У бионтека две дозы, синовак две дозы, на счёт спутника особо не знаю, но он тоже, скорее всего, в двух дозах. Я сделал себе две дозы синовак, все мои родственники получили вакцину. Вакцинированные люди могут заболеть ковидом, да. Однако в условиях интенсивной терапии они не доходят до этого состояния и 95% выздоравливают. Сегодня более 90% умерших - не получившие вакцину. Вакцина очень важна, давайте будем делать на этом акцент. Так же хотим заявить, что мы в лице клиники Бикард в Бишкеке хотим выразить готовность помогать всем нашим коллегам в вопросах тактики лечения ОРДС у ковидных больных, быть наставником в тактике лечения. Мы хотим быть полезными, делиться своим опытом, знаниями и мнением. Мы открыты всем, кому нужна наша помощь, к нам можно обращаться, звонить в любое время суток, могут прийти к нам в клинику, мы можем поделиться знаниями. Пожалуйста, выходите на связь с нами, мы открыты к любому сотрудничеству. Желаю всем оставаться здоровыми!

Как лечить Ковид правильно?

Мустафа Унал Хулусин, кардиохирург клиники Бикард.

Высококвалифицированный кардиохирург из Турции делится с врачами опытом успешного лечения и настройки ИВЛ при Ковид-19.

Здравствуйте. Темой данного выпуска является напасть, которая свалилась на нас в последние два года - Ковид-19; собенно лечение ОРДС - острого респираторного дистресс-синдрома, который проявляется в последнее время и является самым мучительным, поражая лёгкие. У нас есть в этом опыт, которым я бы хотел поделиться.

После того, как у больного выявляют Ковид-19, первое, за что мы больше всего боимся, это лёгкие. Ковид-19 поражает три основных органа: первый - это лёгкие больше всего, второй - это почки, третий - это мозг, потому что у вируса есть специальные рецепторы, которыми он цепляется за почки и мозг и влияет на них. Самый важный орган у ковидного больного в отделении интенсивной терапии - это лёгкие. У этих больных температура может быть или её нет. Появление температуры - это хорошо, потому что это означает, что организм реагирует на ситуацию. Второе - это кашель. Появление кашля важно, но Ковид и без кашля тоже может проходить. У 30% больных коронавирус развивается неврологически, то есть связан с нервами, что очень далеко от нашей темы. Наша цель - как подойти к поражению лёгких. Сперва уточним, что Ковид-19 поражает лёгкие двумя путями: первый, когда он перекрывает микровены лёгких, поэтому сейчас есть уже много опробованных лекарств, таких как гидроксихлорохин, препараты с антиД иммуноглобулином или с Д иммуноглобулином. Сейчас их применение спорное и даже гидроксихлорохин уже год как не используется в лечении. Около двух месяцев как отменили также препараты с антиД иммуноглобулином, но самый незаменимый и до сих пор самый важный в лечении препарат - это клексан, антикоагулянт. Рассмотрим здесь такую логику: в случае подтверждения Ковид-положительного больного с температурой и кашлем мы понимаем, что забиваются микрососуды и сразу начинаем применять клексан. В каком количестве нужно применять клексан? Если у нас больной худой, то 0.4 миллилитра, если он полный, то 0.6 миллилитров по 2 раза в день. Наша цель и основная идея здесь следующая: представим банку в качестве лёгких, в которой есть мёд, а в мёде распределён виноград. Стенки банки – это плевра, оболочка лёгких, мёд - это тканевая жидкость, стебли винограда - это бронхи, ну и сам виноград - это альвеолы. Нарисуем альвеолу, к ней подходит один сосуд, в этом промежутке происходит обмен газами, это артериальная кровь, синим цветом, ну и потом поступает кислород и переходит в красный цвет. Здесь кислород поступает в сосуд, а углекислый газ - в альвеолу. Основная логика здесь в том, что у больных коронавирусом забиваются сосуды в бронхах, поэтому мы используем клексан. Таким образом, повысим коагуляцию и предотвратим гиперсворачивание крови, это первое. Второе, если всё же произойдёт тромбоз мелких лёгочных сосудов, а у большинства ковидных больных это происходит, в таком случае сразу подключаем кислород и сжатый воздух. Представим клетку лёгких, микроб Ковида и рецепторы, поддерживающие связь. Если дать рецептору кислород, то мы прервём эту связь. То есть если подать кислород, то вирус не может проникнуть в клетку. Поэтому каждому ковидному больному будем давать кислород, особенно если поражены легкие. Цель подачи кислорода в том, что, подействовав на рецепторы, мы блокируем проход вируса в клетку. Сколько нужно кислорода? Если нет затруднения дыхания, сатурация выше 95, то можно просто дать кислород, 2-4 литра можно дать. Но когда сатурация начинает падать, есть одна совершаемая ошибка, очень важная ошибка. Из-за чего начинает падать сатурация? - Здесь есть проблема. Особенно, при пневмонии внутри альвеолы начинает накапливаться жидкость, развивается отёк, из-за забитости сосудов нарушается поступление кислорода и находящиеся в легких альвеолы начинают уменьшаться. Была такой, а становится меньше, ещё и накапливается жидкость. Поэтому мы не должны допустить уменьшение альвеолы, нужно её увеличивать. Необходимо избежать её деформации. Поэтому очень важно больному, у которого падает сатурация, не только давать кислород, но и сжатый воздух, то есть СИПАП. Будем подавать сжатый воздух для того, чтобы альвеола не уменьшалась. Сколько нужно? Если, к примеру, сатурация у больного в районе 93-94, ежечасно в районе 10-15 минут можно подавать СИПАП. Сатурация очень важна и, если она упала ниже 91го, нужно давать ещё больше СИПАПа, вторая критическая точка это 88%. Если сатурация упала до 88, СИПАП нужно давать постоянно. Самая большая ошибка - это давать только кислород. Когда падает сатурация, то одного кислорода будет недостаточно, нужно подавать сжатый воздух для того, чтобы альвеола не уменьшалась. Клексан мы итак уже подключили. Теперь перейдём к интубации. Очень коротко об этом расскажу без лишних терминов. По этой теме в мире существует подход по задержке интубации. Потому что интубация сама по себе очень серьезная ситуация, серьёзная проблема. Поэтому по возможности нужно откладывать интубацию. Но тогда когда её делать? К примеру, пришёл больной с кашлем и низкой сатурацией, мы подключили СИПАП, кислород и клексан, поддерживаем питание, но сатурация продолжает падать. Тут будет 2 фактора: первый - каким будет наблюдение? - Это дыхание: увеличится количество вдохов и выдохов. Насколько увеличится? - Больше 24 уже опасно, допустим 30, дыхание сильно участилось, потому что в лёгких многие альвеолы перестали функционировать, работает только малая часть, поэтому для увеличения работающих альвеол рефлекторно больной начинает чаще дышать, учащается дыхание. Тогда что происходит? - Баланс восстанавливается, кислород выравнивается, но падает количество углекислого газа. Какова норма углекислого газа? 40 +/- 4, то есть в промежутке от 36 до 44. Меньше 36 уже проблема, выше 44 тоже. Когда больной начинает часто дышать, пытаясь поддержать уровень сатурации, из-за увеличения вентиляции углекислый газ будет падать: 35, 34, 32 и будет продолжать снижаться, упадёт до 25. 25 - очень важно, потому что для поддержания сатурации больной начнёт дышать чаще и количество углекислого газа в крови упадёт до 25. 25 -очень важно, потому что после 25 в мозгу у больного сужаются сосуды, сознание больного начинает мутнеть. Поэтому столько мы ждать не будем. Если даже сатурация стала 90, если даже 88, а углекислый газ в крови упал до 25, дыхание достигло 30 вдохов, то уже нужна интубация. Потому что, если не подключить интубацию, больной начнет уставать, представьте, что на протяжении многих часов при очень частом дыхании (более 30), сосуды мозга начинают сужаться, сознание мутнеет, через полчаса, час, два больной устанет. После того, как начнёт уставать, больной будет получать воздух и не отдавать его обратно, в результате чего уровень углекислого газа начнёт повышаться, преодолеет 45, достигнет 50, 60. После того, как уровень достигнет 60, углекислый газ послужит наркозом, усыпит. В таком случае, очень срочно нужно подключить интубацию. Первое правило: отложим интубацию - хорошо; дадим сжатый воздух - хорошо; дадим большое количество кислорода – хорошо. Но несмотря на это, если дыхание более 30 вдохов в минуту и уровень углекислого газа очень упал, без разницы какая сатурация, потому что больной все равно будет быстро уставать и в очень срочном порядке у нас не будет выбора - мы должны будем проводить интубацию. Для начала, доктор должен почувствовать необходимость в интубации, понять, что этот больной в течение часа или двух, или и до трёх часов не дойдёт, очень сильно устанет. Должен понять, что срочно нужно делать интубацию. Здесь очень важна тахикардия. Тахикардия не должна превышать 120, потому что 120 - это очень важный критерий, когда скорость сердца превышает 120, наступает коронарная перфузия, механизм питания сердца нарушается, наступает ишемия. Поэтому у больного не должно быть тахикардии, дыхание должно быть меньше 30 вдохов, если уровень углекислого газа выше 20, тогда ждём СИПАП. Но если все эти показатели ухудшаются и сердцебиение превышает 120 ударов, какой может быть самая большая ошибка? - Это дать больному бета блокатор, чтобы уменьшить скорость сердца. Это будет большой ошибкой, поскольку чтобы выровнять уровень кислорода и углекислого газа из-за рефлекторного повышения симпатической активности, увеличивается скорость сердца и, если вы попробуете это остановить, то дела пойдут в худшую сторону. Если эти симптомы уже появились, то не нужно ждать, когда больному станет хуже, нужно делать интубацию. После интубации (мы будем проводить интубацию в плановом порядке) мы подключим антимиорелаксанты, проведём седацию (мы будем проводить интубацию в плановом порядке). Важный критерий при интубации: давайте представим губы, горло, пищевод, и впереди трахея, здесь проходит интубационная трубка, здесь приблизительно будет 23 см. Если ещё больше пройдет, то слишком низко, если меньше, то высоко. Приблизительно 22-23 см. Максимум может 24 см быть, у высоких людей, у людей с длинной шеей. Надуем внутреннюю часть, но так надуем, что такой же манжет снаружи, который, если надавить руками, будет мягким до момента, пока не будет пропускать воздух. Если переборщить, то здесь появится отёк. Провели интубацию, ну а после интубации приблизительно 1-2 часа дела будут идти в худшую сторону, сатурация упадет до 80, 75, 60. Потом, в первую очередь, подаём 100% кислород. Таблица ОРДС (Острого респираторного дистресс-синдрома), то есть основная таблица по Ковиду, наша основная тема. Нарушение работы альвеол в легком - хорошо, непроходимость кислорода, нарушение диффузии углекислого газа - хорошо. Вентиляционная терапия является основой ОРДС. Основа. Лечение по системе ОРДС проводится с помощью ИВЛ. В режиме вентиляции имеется два основных режима. Первый режим это, когда всё под контролем врача. А второй, когда весь контроль у больного. То есть, хочет или не хочет пациент дышать, мы ему дадим воздух с помощью аппарата, это первый режим. Второй же режим, когда мы даём разрешение больному, если нужен воздух, то он включает аппарат, если нет, то выключает. Два режима. Ну, и конечно, есть различные вариации этого. Так как мы здесь рассматриваем тот случай, когда мы сделали седацию пациенту, то больному мы должны сами подавать воздух, то есть контролируемый режим. Есть два основных режима, первый - это контроль объёма, а другой - это контроль давления. Контроль объёма для меня всегда казался опасным режимом, потому что там задаёшь, допустим, 600 квадратных см и, что бы ни случилось, аппарат выдаст этот объём, если даже лёгкое забъётся, если даже лопнет оно, для аппарата это вообще не проблема, будет подавать. Это опасный режим, поэтому лучше использовать режим контроля давления. Установим ограничение давления в пределах 20 мм. По сравнению с контролем объёма этот вариант кажется более безопасным и логичным. Очень важная тема здесь - ПДКВ (положительное давление конца вдоха/выдоха). Лечение ОРДС это ПДКВ. Что это такое? ПДКВ - это давление в лёгких в конце вдоха. Подаём пациенту воздух, подаём, подаём, не выдыхаем, и он остаётся, определённое количество воздуха задержим там. При задержании там воздуха, мы способствуем раскрытию лёгких. Потом потихоньку будем выдыхать воздух, по чуть-чуть. То есть я хочу сказать следующее: представьте нормальное дыхание вот так: вдохнули, выдохнули, вдохнули, выдохнули, применили ПДКВ, не выдохнули, вдохнули, не выдохнули, вот здесь ПДКВ, то есть мы будем надувать лёгкие больного с помощью воздуха. Насколько надуваем? Верхний предел здесь 15. Можем сделать 15 ПДКВ. 15 ПДКВ - это верхний предел. 15 мм H2O. На аппарате есть настройка вентилятора, на которой мы настраиваем ПДКВ на 15. Но 15 очень высокий ПДКВ, поэтому надо быть внимательнее, ведь кровяное давление упадёт. Только тяжело больным пациентам нужно устанавливать 15 ПДКВ. В этой клинике мы начинаем с 12, намного логичней, потому что 15 многовато. По книге 15, но мы начинаем с 12. Подметим ещё то, что при 12 ПДКВ вы наполнили лёгкие больного и не даёте выйти этому воздуху, лёгкие всё время остаются в надутом состоянии. Такое состояние, когда лёгкие на протяжении продолжительного времени держат в себе воздух, при нормальных условиях обычный больной в сознании такого не выдержит. Пациент не будет подчиняться и у него возникнут проблемы с аппаратом, не будет подчиняться ему. Поэтому нужно усыплять больного. Насколько усыплять? Есть шкала наркоза Ramsаy. Это можно легко найти в интернете и книгах. Есть шкала седации Ramsаy. По этой шкале есть тяжёлые, средние и лёгкие дозы. По этой шкале это 5. Пациент не должен уходить в глубокий сон. Потому что тогда мышцы расслабятся, некоторые системы в организме приостановятся, будет неподвижен, давление слишком упадёт. Но и мало тоже не нужно усыплять, если погрузить в поверхностный сон, то он не будет подчиняться аппарату. Нужна средняя доза, а сколько это составляет? До того момента, пока это позволяет работать аппарату, не совсем глубокий сон, чтобы самому двигаться было тяжеловато, однако процессы внутри организма очень важны, потому что нужно будет питаться через зонд.
Больному сделали 12 ПДКВ, по шкале Ramsаy провели седацию в дозе 5-6. Как будем делать седацию? По возможности, не использовать такую дозу наркоза, которая сильно расслабляет мышцы. Этим больным мы будем давать кортизон, стероид. Очень важно понимать, что пациенту, которому дают кортизон, нельзя давать препараты, расслабляющие мышцы. Не должны давать, почему? Когда дают такие препараты, это нерв, это синапсы - нервные сообщения, они воздействуют на нерв и расслабляют мышцу. Стероид способствует зафиксировать это состояние. То есть если пациенту, которому дали кортизон, дать ещё и миорелаксанты, то как и при синдроме Гийена-Барре это приведёт к полному параличу. И это состояние восстанавливается приблизительно только через 4-5 месяцев. Поэтому пациенту, принимающему миорелаксанты, нельзя применять стероид на долгое время. По возможности будем использовать пропофол, фентанил, чтобы усыпить больного, ориентируясь на уровень 8, 7, 5 по шкале Ramsаy. Будем мониторировать артериальное давление больного инвазивным методом, почему? Больному уже сделали интубацию, получает седацию, производится высокий ПДКВ, поэтому его давление очень важно для нас, обязательно будем мониторировать артериальное давление больного инвазивным методом. Обязательно. Каждые 4 часа будем брать анализ крови и, ориентируясь на результаты, будем настраивать аппарат. Каким должно быть давление? Я не беру в учет гипертонию и другие отклонения. В нормальных условиях значение давления считается нормальным, если количество производимой мочи равна половине от собственного веса. Как это? Если, к примеру, больной весит 80 кг и его организм вырабатывает минимум 40-50 мл мочи в час, то для нас это означает, что у больного кровяное давление допустимо. У каких-то пациентов бывает 70, 80 и 90. Но в действительности никто не выделяет мочу менее 70 мл. Наша проблема - это количество мочи и уровень газов в крови. Каждые 4 часа будем брать анализ крови. В анализе крови не должно быть метаболического ацидоза. И для того, чтобы был метаболический ацидоз у нас есть показатели избытка и дефицита основания крови (Base excess) -3 +3. Мы же немного увеличим эти показатели до -5 +5, уровень PH 7,44, 7,33, 7,5 – эти показатели мы можем принять, но, если уровень PH опускается ниже 7,33 – это ацидоз, если выше 7,5 – это алколоз. Что для нас лучше: ацидоз или алколоз? Нам нравится норма. Однако удерживая углекислый газ в алколозе немного выше в пределах 45, алколоз способствует небольшому расширению сосудов мозга, что поддерживает церебральное перфузионное давление, а как следствие, отсутствие гипертонических атак будет беречь мозг. Я повторюсь, что мы предпочитаем норму, но в условиях её отсутствия мы взяли газ крови: PH (7,4+/- 0,4), O2 - Сколько нужно подать кислорода, для нас очень важна сатурация кислорода в крови, она должна быть более 91, этого достаточно. Возьмём на примере пациента с сатурацией 88, мы добавили О2, сатурация поднялась до 89; добавили ещё О2, сатурация поднялась до 90; повысили О2, сатурация поднялась до 91 – хватит, нам достаточно 91, нам не нужна сатурация 92, 93. Тут кислород достиг 100% и мы можем поддерживать это состояние на протяжении 36 часов. Я хочу отметить и это очень важно, что кислород – не совсем хорошая вещь. Если бы это было так, Создатель не определил бы содержание кислорода в размере 21%, а было бы 100 %. В норме в атмосфере уровень кислорода 21 %. Кислород – это очень токсичный и вредный элемент. Поэтому, если мы будем подавать 100 % кислород, то это не должно быть более 36 часов, поскольку могут пострадать альвеолы. В случае, если 36 часов уже истекли, мы должны снизить как минимум на 90%. Нам необходимо удерживать сатурацию в пределах 91. Мы не можем удовлетвориться сатурацией ниже 90: 89, 88… Поэтому мы должны удерживать кислород и на 100%, чтобы обеспечить сатурацию выше 91%. Мы должны подавать столько кислорода, будь это 80%, 70%, 60%, 40%, хоть сколько, наша задача – обеспечить сатурацию 91 и более. СО2 может быть в пределах 45-47. Что нам необходимо для этого? Главным критерием тут, я хочу, чтобы об этом помнили, лечение ОРДС (Острого респираторного дистресс-синдрома) – высокий уровень ПДКВ (положительного давления конца выдоха) при низком дыхательном объёме. Что такое дыхательный объём? Это объём вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, он должен быть малым. Это должно так происходить: набираем воздух в полную грудь и выдыхаем малыми порциями. Легкие не должны сдуваться, воздух, который мы выдыхаем, должен выходить маленькими порциями даже, если надо, чтобы частота была 20, 25. Таким образом, мы будем выделять углекислый газ, а получать кислород, но при высоком ОРДС. Повторяюсь, это очень важно, лечение ОРДС: высокий ПДКВ при низком дыхательном объёме. Высокий ПДКВ и высокий дыхательный объём недопустимы, это повлечёт серьёзные баротравмы. Высокий ОРДС и так провоцирует баротравмы, а если мы добавим высокий дыхательный объём – нельзя. Мы будем производить обмен воздуха путём высокого ПДКВ и низкого дыхательного объёма. Существует важная тема, нет подтверждающей литературы об этом, но дело в том, что необходимо менять положение больного: сначала он ложится на правый бок, потом на левый или в обратное положение. Так, постоянно меняя положение больного, способствуем освобождению этой жидкости в лёгких. Этот метод многократно исследован и описан в литературе. Очень мало поддерживающих источников, но большинство заявляют, что в этом методе нет смысла. Однако я и мои коллеги убедились в полезности этого метода, поэтому к больному будем применять следующее: больного в состоянии интубации повернуть направо под углом 30-45 градусов, подложив подушку под спину, через два часа поменять положение в нормальное, через 2 часа повернуть налево, через ещё 2 часа – нормальное положение, через 2 часа – направо. Так мы будем менять положение. В идеале есть специальные кровати, на которых можно уложить больного лицом вниз. Но на практике это делать очень сложно, потому что может произойти экстубация, интубационная трубка может скрутиться или могут возникнуть другие проблемы. Также больному в положении лицом вниз вы не сможете провести эту седацию, нужно будет провести более тяжёлую седацию. Но тяжёлая седация может спровоцировать отдельные проблемы. Поэтому повторим: высокий ПДКВ при низком уровне объёма дыхания, 2 часа положение на правом боку под углом 45 градусов, 2 часа в нормальном положении, 2 часа будем удерживать больного на левом боку. В это время будем устанавливать назогастральный зонд. По возможности будем давать 1800 калорий в день, нет необходимости в большем их количестве. 1800 калорий, у нас нет потребности в энергии, нам достаточно избежать катаболизма. Для лежачего больного под наркозом 2000 калорий в сутки достаточно. Нет необходимости в большем количестве калорий. Мы можем подключить витамины: В1, В6 и витамин С. С витамином С могут возникнуть проблемы, он влияет на кислотность мочи. Но у витамина В нет никакого вреда. Значит, что мы делаем? Мы даём больному питание и жидкость через зонд в количестве 1800 калорий в день. Есть особые решения у этого вопроса: продаются под названием «Promic Care». Но я не уверен, что эта продукция тут продаётся. Однако имеется известное нам обычное питание в виде перетёртых супов и другой перемолотой пищи в виде пюре, которую мы можем давать больному. Однозначно мы должны давать 2,5 литра воды, не забываем о воде. Хорошо, сколько воды нужно давать? Минимум 2,5 литра, больше давать не надо. Нужно жидкости давать столько, сколько больной выделяет. То есть сколько жидкости он выделил. Например, он выделил 2 литра мочи, в этом случае мы дадим ему 2,8 литра жидкости, учитывая нашу погрешность в подсчётах. Таким образом, мы даём жидкости на 800-900 мл больше, чем больной выделил. Теперь давайте перейдём к другому вопросу. Это часто совершаемая ошибка, в Турции её часто совершают. Очень важная ситуация. Когда произвести трахеостомию больному? Это очень важно, так же важно, как и ПДКВ. Тут критерий такой, не смотрите, что пишут в учебниках. В учебниках пишут следующее или врачи интенсивной терапии вам ответят так: если больной 10 дней находился под интубацией, тогда нужно производить трахеостомию. Это неправильный подход, почему? У нас ковидный больной с ОРДС, подключенный к интубации с подачей 90% кислорода. Когда такого больного мы снимем с аппарата ИВЛ? В самых лучших условиях через 15 дней будет экстубация. Я совсем не уверен, что он будет снят с аппарата ИВЛ раньше, чем через 15 дней. Хорошо, а что будет в течение 15 дней? – Во рту огромная труба будет провоцировать рефлекс, образуются рана, пролежни и к тому же есть важное понятие – мёртвое пространство, оно будет очень длинным. В то же время будет сложно чистить. Вы смотрите на больного, я очень прошу внимания, это очень важный вопрос, смотрите на больного, будет ли этот больной в самое ближайшее время экстубирован – не будет, тогда тут же производим трахеостомию в легкие (хирургическим путём) или методом подкожной трахеостомии. Преимущества трахеостомии: первое – короткое мёртвое пространство, второе – более легкая аспирация, третье – будем пробуждать рефлексы в этой области, не погружая больного в глубокую седацию, будем способствовать слаженной работе оборудования и реакции больного. Вопрос трахеостомии во всём мире в результате многих аналитических тестов получил одобрение и тут, и в Турции, я с этим борюсь. Мы в клинике делаем то же самое: смотрим на больного, когда он будет экстубирован?- Неизвестно, в ближайшее время не будет экстубирован, тогда проводим трахеостомию. Однако напротив, если мы видим, что всё хорошо: кислород не высокий, нет необходимости в ПДКВ, справляемся на восьми, если мы считаем, что этот человек через 2, 3, 5 дней будет снят с ИВЛ, тогда не проводим трахеостомию. Я придаю большое значение трахеостомии, пожалуйста, проводите трахеостомию. Другой вопрос – питание. Будем давать калории, воду. От чего исходить нам? Когда мы больному дадим воду через зонд, как нам понять? – Есть ли звуки в ЖКТ? Если есть, тогда делаем следующее: (а если звуков в ЖКТ нет, то, пожалуйста, не давайте ничего, потому что может произойти рвота. В таком случае мы подключаем парентеральное питание N4, N5, N7. Питание этого типа содержит как раз 1800 калорий: глюкоза, липиды, жиры все вместе перемешиваются и один раз в день достаточно. ЖКТ работает без остановки.) Если же в ЖКТ есть звуки, то в первый час - 100мл воды, второй час – 100 мл воды, третий час – 100 мл воды, потом прикрепляем зонд, через час открываем зонд, сколько мы до этого дали? – 300 мл дали. Смотрим на выделяемый объём жидкости: если этот объём меньше 150 мл, то есть выделяется вода меньше половины, то это означает, что более половины впиталось, то есть организм впитал эту жидкость. Потом в час 50 мл питания и 50 мл воды даём. Мы должны проводить питание таким образом. Обязательно подключаем бабочку в артерию. Если гипертоник, какой препарат применим? По возможности менять от больного к больному. Если есть кардиологические проблемы, то можно применить адреналин и допамин, допутамин. Если подключились общие проблемы, то можем подключить допамин. Я не очень люблю допамин, потому что в общем у него есть другое влияние. По возможности надо решать кардиологические проблемы, если они есть: провести ангиографию, установить стенты, устранить функциональную недостаточность сердечного характера. И так что может случиться с рентгеновским показателями? У них есть свои критерии, когда снимете рентген, это лёгкие, тут есть беленькие пятнышки, как будто взяли вату и налепили таким образом беленькими, беленькими пятнами. Это типичные показатели ОРДС: в ОРДС появляются множественные мелкоточечные пятнистые тени в отдельных легочных полях или диффузно. На снимок смотрите – до сих пор есть ОРДС, аа неплохо, рентген даёт патогномоничные показатели, из-за этого не расстраивайтесь. Главный фактор улучшения состояния больного у нас - это фактор, влияющий на положительную или отрицательную динамику в лечении; это сколько процентный кислород вы даёте больному и сколько процентов его сатурация. Это очень важно. Например, вы даёте 80% кислорода, сатурация 90-92. На следующий день, вы спустили кислород до 75%, а сатурация до сих пор 90% - больной идёт на поправку. На следующий день или через 3-5 часов вы спустили кислород на 70%, сатурация до сих пор 90%, возможно, 91%. Сначала это показывает на то, что больной идёт на поправку. Сначала мы уменьшаем кислород и не уменьшаем ПДКВ, потому что, периодически уменьшая кислород, только потом уменьшим ПДКВ. Мы уменьшили подачу кислорода до 40%, несмотря на это сатурация остаётся 91%. В этом случае уменьшаем ПДКВ. Когда мы уменьшим? – по 10%, то есть на 2 единицы: 12 – 10 – 8 – 6 – 4. Ниже 4 спускать ПДКВ не будем, итак физиологический показатель - 3. Сначала снижаем подачу кислорода, потом снижаем уровень ПДКВ. Представим, что нужно провести экстубацию. Прежде экстубации нам необходимо уменьшить настройки, переходим в настройки SIMV (это принудительный режим) и СИПАП. Если больной на протяжении 10 минут будет уставать – не проблема. Есть режим SIMV и СИПАП, на котором и следует тренировать пациента. Через час мы повторим SIMV, в этот раз пусть он 20 минут будет уставать, так постепенно мы будем увеличивать продолжительность усталости больного. Так в течение дня больной начинает выдерживать 4-5 часов без СИПАП – это очень хорошо, хорошо идёт на поправку. По ночам не будем оставлять СИПАП, после 12 ночи будем оставлять SIMV. Потом постепенно и ночами будем отключать от СИПАП. Так мы начнём отрывать от оборудования. У интубационной трубки, о которой я говорил, есть манжета, её надо сдувать. Если она остаётся слишком надутой, то она начинает давить на трахею внутри и образуется трахеопищеводный свищ. Когда больного экстубируют, эта рана будет осложнять дыхание. Это отдельная хирургическая операция, в ней нет необходимости. Давайте подойдём к вопросу о стероиде. В начале же мы говорили, что по возможности не стоит давать пациенту миорелаксанты, поскольку будем давать стероид. Когда мы даём стероид, эффект миорелаксантов остаётся продолжительным и, возможно, станет причиной синдрома паралича подобно синдрому Гийена-Барре. Когда назначается стероид? Он назначается, когда наступает цитокиновый шторм. Как можно распознать цитокиновый шторм? Он происходит, когда уровень СRP выше 80, феритин повышается, наблюдается лейкопения, лимфопения, Д-димер повысится. Если имеются эти показатели, то имеет место цитокиновый шторм, назначаем стероид и, основываясь на прочитанную мною литературу, я назначаю стероид ингаляционно. Что это означает? Пульмикорд я назначаю в день 2 штуки, потом в день 4, 6 штук ингаляционно. Потому что наша задача – уберечь лёгкие и предотвратить Цитокиновый шторм в лёгких. Если имеется стеноз только легких, а это имеется у многих, вместо того, чтобы назначать больному стероид внутривенно, я назначаю стероид с пульмикордом, это очень важно. Если уменьшить дозу стероида, то можно его применять продолжительное время. Больному постоянно делаем инъекции клексана, у клексана есть два побочных эффекта: во-первых, провоцирует тромбоцитопению, поэтому через 4-5 дней, если ЖКТ работает, наряду со стероидом и клексаном нужно подключать варфарин. Варфарин - немного агрессивное лекарство. Поэтому можно давать 20 мг ксарелто даже после того, как пациент вылечится, нужно будет принимать как минимум 6 месяцев или даже год. Итак, дела идут на поправку, уменьшили ПДКВ, уменьшили подачу кислорода, перешли к экстубации. Перед экстубацией спустим манжету, отсюда подадим кислород. Уже через пару часов устанет, когда усталость начнёт уменьшаться, мы извлечём трубку трахеостомии. Основная мысль в том, что если дела пойдут в худшую сторону, то что же произойдёт? Это означает, что при том, что вы подключили 100% кислород, ПДКВ установили на 15, дали инотропные препараты, чтобы поднять давление, ЖКТ не работает, положили в правильное положение, но дела идут плохо. Цитокиновый шторм в очень плохом состоянии. Пошло влияние на мозг, уменьшилось количество мочи, сделали диализ, не получилось. Тогда уже единственным выходом остается экмо. Нужно делать экмо, но, к сожалению, экмо очень дорогая система. Экмо можно делать до 24 дней. Но очень интересно то, что есть статьи, в которых говорится о не самых хороших результатах экмо. Но логика экмо очень важна. В условиях Кыргызстана технически проводить экмо очень сложно. Помимо этого уровень смертности очень высок, ковидному больному, который прошёл ОРДС, не сумевшему удержать сатурацию в пределах 90, не смотря на подачу 100% кислорода и поддержания ПДКВ на уровне 15. От повышения ПДКВ сильно падает давление. У больных, зависимых от инотропных препаратов, и больных диабетом ситуация становится ещё хуже. Осложнения в результате ковида больше имеют генетическую предрасположенность, поэтому я изучал итальянцев. Итальянцы генетически более предрасположены, темнокожие очень предрасположены, потому что очень важна гипертония, диабет, возраст очень важен. Что интересно, у тех, у кого хроническая обструктивная болезнь лёгких, то есть у тех, кто уже пережил пневмонию, мы заметили сопротивление к ковиду. Причиной этому же способствует то, что на протяжении многих лет у таких больных лёгкие уже натренированы, поэтому они более подготовлены к борьбе с инфекцией. Здесь стоит ещё отметить другую тему - вакцинацию. Это очень важно, но в Кыргызстане к вакцине очень большое сопротивление. Пусть будет спутник, синовак … Пожалуйста, вакцинируйтесь. Какой из них лучше? Это не так важно. Есть, конечно, разные отличия: хорошие, более действенные, менее действенные, но вакцинируйтесь. Обязательно получите две дозы, даже лучше три. У данного выпуска две цели: первое это ОРДС, ну а второе - все доктора, все, кто связан с медициной, в первую очередь, должны убедить своих родственников и всех знакомых получить вакцину. У бионтека две дозы, синовак две дозы, на счёт спутника особо не знаю, но он тоже, скорее всего, в двух дозах. Я сделал себе две дозы синовак, все мои родственники получили вакцину. Вакцинированные люди могут заболеть ковидом, да. Однако в условиях интенсивной терапии они не доходят до этого состояния и 95% выздоравливают. Сегодня более 90% умерших - не получившие вакцину. Вакцина очень важна, давайте будем делать на этом акцент. Так же хотим заявить, что мы в лице клиники Бикард в Бишкеке хотим выразить готовность помогать всем нашим коллегам в вопросах тактики лечения ОРДС у ковидных больных, быть наставником в тактике лечения. Мы хотим быть полезными, делиться своим опытом, знаниями и мнением. Мы открыты всем, кому нужна наша помощь, к нам можно обращаться, звонить в любое время суток, могут прийти к нам в клинику, мы можем поделиться знаниями. Пожалуйста, выходите на связь с нами, мы открыты к любому сотрудничеству. Желаю всем оставаться здоровыми!