MedShare
16 октября, 2022

Фистула или катетер?

Назаров Асан Кубанычбекович

Сердечно-сосудистый хирург клиники Бикард делится ценным опытом предотвращения последствий установки катетеров при неизбежности гемодиализа

Добрый день! Меня завут Асан Назаров, я работаю в клинике Бикард сердечно-сосудистым хирургом.

Хочу затронуть тему установки центральных катетеров. Зачастую обращаются гемодиализные пациенты, которым необходимо устанавливать двухпросветные катетеры.

Почему я затронул эту тему? Ко мне как к сердечно-сосудистому хирургу обращаются пациенты уже с осложнениями, например, с подключичным стенозом. Гемодиализ – это процедура, которая избавляет пациента от эндотоксинов, вырабатываемых в процессе жизнедеятельности. Приходится чистить кровь с большой скоростью и катетер приличного диаметра зачастую оставляет после себя стеноз. У одних он может оставить последствия, у других – нет. Гемодиализ – это наиболее распространённый метод лечения у пациентов с хроническими почечными заболеваниями. Приходится сначала устанавливать катетер, потом провести диализ и только после этого они берутся за установку артериовенозных фистул.

Зачастую пациенты спрашивают, что же мы устанавливаем внутри артерий. Мы не устанавливаем, мы создаём сообщение между артериальным сосудом и венозным. Тем самым кровоток больше направляется в венозную часть за счёт градиента, стенки сосуда постепенно утолщаются, становятся сосудистым руслом с большим кровотоком и относительно стойким по отношению к проколу игл.

Пациенты также спрашивают: «Что это значит – устанавливать фистулу?» Фистула – это создание соустий между артериальным руслом и венозным. Предварительно, пока оно созреет, устанавливают катетер. Но это не совсем правильная тактика, на мой взгляд. Можно будет программных диализников осведомить за месяц вперёд о том, что они могут попасть на диализ. Было бы правильно установить артериовенозную фистулу раньше, а затем уже через фистулу можно получать программный диализ. Иначе приходится устанавливать временный катетер, который у некоторых через две недели вызывает стеноз подключичной вены. В последующем у них постоянно может быть отёчность одной руки. Не многие хирурги сейчас занимаются артериовенозной фистулой, которая требует индивидуального подхода: у всех сосуды разные по диаметру, по кровотокам и зачастую это больные диабетом. Правильно будет, если за два месяца вперёд осведомить пациента и установить фистулу. А если невозможно установить фистулу, прибегать к другим методам, например, к установке перманентных катетеров.

Однако в таких случаях пациенты обычно психически подавлены и максимально стараются дотерпеть до конца в надежде, что почки заработают. Но у больных диабетом это состояние постепенно прогрессирует, поэтому будет правильно, согласовав с нефрологами, заранее установить артериовенозную фистулу.

Чем этот метод отличается от других сосудистых вмешательств? Требуется время в пределах от двух недель до 1,5 месяца, чтобы фистула разработалась за счёт крови, переходящей из артериального русла в венозное. Стенки вены постепенно утолщаются и в итоге пропускают большой кровоток, становятся стойкими к проколам иголок.

Какие есть доступы для центральных катетеров? Это надключичный, подключичный, внутренний ярёмный, бедренные вены. Но если катетеры там стоят больше двух недель с приличным диаметром (для проведения гемодиализа в среднем они в пределах 11,5 френчев), после них остаётся стеноз. Если вы замечали, пациенты в основном ходят с отёкшей рукой с одной стороны (или справа, или слева). А могли бы избежать это. Больные сахарным диабетом или те, кто попал на диализ планово, могли бы заранее установить фистулу и получать через неё диализ.

Установка центральных катетеров требует творческого подхода хирурга. Устанавливать в подключичный – чаще всего (в пределах 30%) этот выбор даёт остаточный стеноз подключичной вены через 2 недели. После установки фистулы может быть больше отёка. Поэтому предпочтение отдаётся к надключичным ярёмным подходам. Также по Сельдингеру устанавливается.

Нужно постараться объяснить пациенту, что катетером получать удобнее, но могут быть и последствия, поэтому лучше как можно раньше установить фистулу. Бывают пациенты, у которых вообще отсутствуют вены и за счёт диабета артериальное русло не обеспечивает должного кровотока. В этих случаях вынуждено прибегаем к установке перманентных катетеров, так называемых долгосрочных, которые устанавливают на несколько месяцев. При этом нужно учесть, не будет ли никаких препятствий, например, если сосуды сужены, то при перманентных катетерах длиной в пределах 25-30 см образовывается туннель под кожей, затем кончик не доходит до сердца практически 2 см.

При установке артериовенозных фистул есть последовательность подхода. В случае доступа с руки: если артериальный кровоток, диаметр вены позволяют, то необходимо начинать с основания большого пальца. Затем идёт второй уровень на уровне дистального конца предплечья, потом по середине и в верхнюю часть. В конечном итоге можно даже с сосудистым протезом чуть выше взять. Если и так не получится, тогда можно провести транспозицию вены с плеча. Если никакие периферические вены не доступны для проделывания таких вмешательств, тогда необходимо прибегать к перманентным катетерам.

Таким же методом можно устанавливать порты, которые устанавливаются также в ярёмную вену. Создавая туннель, устанавливается порт под кожу и кончик - в верхнюю полую вену. Онкологические больные избавятся от болей во время химиотерапии на периферические вены. Они могут долго простоять, только необходимо осведомлять пациента. У нас они часто устанавливаются: как гемодиализные перманентные катетеры, также и порты для химиотерапии онкологическим больным.

Что нужно ещё отметить? При выборе доступов к центральным венам необходимо предварительно оценить всю картину: на какое время был установлен временный катетер, с какой стороны больше лимфостаза и какие коллатерали создавались в течение этих периодов. Как я уже сказал, если заведомо установить фистулу и избавиться от установки временных гемодиализных катетеров, тогда можно будет предотвратить такие осложнения, как инфицирование катетеров, остаточные стенозы после длительного установления катетеров. Также во время процедуры могут быть такие осложнения: например, могут попасть в артерию при подключичном доступе, так можно заработать гемоторакс. Если легкие задеть, то пневмоторакс. А эти явления - жизнеугрожающие состояния. Многие осложнения можно предотвратить если уметь пользоваться УЗИ аппаратом. Поэтому, если не острая почечная недостаточность, лучше заведомо объяснить пациенту, что можно пройти этот этап без установки катетера.

В завершение я хотел бы сказать всем, у кого встает вопрос об искусственной почке, больным сахарным диабетом: “Вы можете не попадаться на эту же участь. Можно обойтись без катетера, если заведомо понимать и осознавать, что если всё идёт к программному диализу, то установив фистулу, можно обойти процедуру с катетером и его последствия. В конечном итоге имеются порядка 10 вариантов, куда можно установить центральный катетер. Повторюсь, что у катетеров большой диаметр, поэтому во избежание нежелательных последствий необходимо своевременно менять место установки катетера или заведомо установить фистулу.”

Спасибо за внимание. Не болейте, здоровья вам!

Фистула или катетер?

Назаров Асан Кубанычбекович

Сердечно-сосудистый хирург клиники Бикард делится ценным опытом предотвращения последствий установки катетеров при неизбежности гемодиализа

Добрый день! Меня завут Асан Назаров, я работаю в клинике Бикард сердечно-сосудистым хирургом.

Хочу затронуть тему установки центральных катетеров. Зачастую обращаются гемодиализные пациенты, которым необходимо устанавливать двухпросветные катетеры.

Почему я затронул эту тему? Ко мне как к сердечно-сосудистому хирургу обращаются пациенты уже с осложнениями, например, с подключичным стенозом. Гемодиализ – это процедура, которая избавляет пациента от эндотоксинов, вырабатываемых в процессе жизнедеятельности. Приходится чистить кровь с большой скоростью и катетер приличного диаметра зачастую оставляет после себя стеноз. У одних он может оставить последствия, у других – нет. Гемодиализ – это наиболее распространённый метод лечения у пациентов с хроническими почечными заболеваниями. Приходится сначала устанавливать катетер, потом провести диализ и только после этого они берутся за установку артериовенозных фистул.

Зачастую пациенты спрашивают, что же мы устанавливаем внутри артерий. Мы не устанавливаем, мы создаём сообщение между артериальным сосудом и венозным. Тем самым кровоток больше направляется в венозную часть за счёт градиента, стенки сосуда постепенно утолщаются, становятся сосудистым руслом с большим кровотоком и относительно стойким по отношению к проколу игл.

Пациенты также спрашивают: «Что это значит – устанавливать фистулу?» Фистула – это создание соустий между артериальным руслом и венозным. Предварительно, пока оно созреет, устанавливают катетер. Но это не совсем правильная тактика, на мой взгляд. Можно будет программных диализников осведомить за месяц вперёд о том, что они могут попасть на диализ. Было бы правильно установить артериовенозную фистулу раньше, а затем уже через фистулу можно получать программный диализ. Иначе приходится устанавливать временный катетер, который у некоторых через две недели вызывает стеноз подключичной вены. В последующем у них постоянно может быть отёчность одной руки. Не многие хирурги сейчас занимаются артериовенозной фистулой, которая требует индивидуального подхода: у всех сосуды разные по диаметру, по кровотокам и зачастую это больные диабетом. Правильно будет, если за два месяца вперёд осведомить пациента и установить фистулу. А если невозможно установить фистулу, прибегать к другим методам, например, к установке перманентных катетеров.

Однако в таких случаях пациенты обычно психически подавлены и максимально стараются дотерпеть до конца в надежде, что почки заработают. Но у больных диабетом это состояние постепенно прогрессирует, поэтому будет правильно, согласовав с нефрологами, заранее установить артериовенозную фистулу.

Чем этот метод отличается от других сосудистых вмешательств? Требуется время в пределах от двух недель до 1,5 месяца, чтобы фистула разработалась за счёт крови, переходящей из артериального русла в венозное. Стенки вены постепенно утолщаются и в итоге пропускают большой кровоток, становятся стойкими к проколам иголок.

Какие есть доступы для центральных катетеров? Это надключичный, подключичный, внутренний ярёмный, бедренные вены. Но если катетеры там стоят больше двух недель с приличным диаметром (для проведения гемодиализа в среднем они в пределах 11,5 френчев), после них остаётся стеноз. Если вы замечали, пациенты в основном ходят с отёкшей рукой с одной стороны (или справа, или слева). А могли бы избежать это. Больные сахарным диабетом или те, кто попал на диализ планово, могли бы заранее установить фистулу и получать через неё диализ.

Установка центральных катетеров требует творческого подхода хирурга. Устанавливать в подключичный – чаще всего (в пределах 30%) этот выбор даёт остаточный стеноз подключичной вены через 2 недели. После установки фистулы может быть больше отёка. Поэтому предпочтение отдаётся к надключичным ярёмным подходам. Также по Сельдингеру устанавливается.

Нужно постараться объяснить пациенту, что катетером получать удобнее, но могут быть и последствия, поэтому лучше как можно раньше установить фистулу. Бывают пациенты, у которых вообще отсутствуют вены и за счёт диабета артериальное русло не обеспечивает должного кровотока. В этих случаях вынуждено прибегаем к установке перманентных катетеров, так называемых долгосрочных, которые устанавливают на несколько месяцев. При этом нужно учесть, не будет ли никаких препятствий, например, если сосуды сужены, то при перманентных катетерах длиной в пределах 25-30 см образовывается туннель под кожей, затем кончик не доходит до сердца практически 2 см.

При установке артериовенозных фистул есть последовательность подхода. В случае доступа с руки: если артериальный кровоток, диаметр вены позволяют, то необходимо начинать с основания большого пальца. Затем идёт второй уровень на уровне дистального конца предплечья, потом по середине и в верхнюю часть. В конечном итоге можно даже с сосудистым протезом чуть выше взять. Если и так не получится, тогда можно провести транспозицию вены с плеча. Если никакие периферические вены не доступны для проделывания таких вмешательств, тогда необходимо прибегать к перманентным катетерам.

Таким же методом можно устанавливать порты, которые устанавливаются также в ярёмную вену. Создавая туннель, устанавливается порт под кожу и кончик - в верхнюю полую вену. Онкологические больные избавятся от болей во время химиотерапии на периферические вены. Они могут долго простоять, только необходимо осведомлять пациента. У нас они часто устанавливаются: как гемодиализные перманентные катетеры, также и порты для химиотерапии онкологическим больным.

Что нужно ещё отметить? При выборе доступов к центральным венам необходимо предварительно оценить всю картину: на какое время был установлен временный катетер, с какой стороны больше лимфостаза и какие коллатерали создавались в течение этих периодов. Как я уже сказал, если заведомо установить фистулу и избавиться от установки временных гемодиализных катетеров, тогда можно будет предотвратить такие осложнения, как инфицирование катетеров, остаточные стенозы после длительного установления катетеров. Также во время процедуры могут быть такие осложнения: например, могут попасть в артерию при подключичном доступе, так можно заработать гемоторакс. Если легкие задеть, то пневмоторакс. А эти явления - жизнеугрожающие состояния. Многие осложнения можно предотвратить если уметь пользоваться УЗИ аппаратом. Поэтому, если не острая почечная недостаточность, лучше заведомо объяснить пациенту, что можно пройти этот этап без установки катетера.

В завершение я хотел бы сказать всем, у кого встает вопрос об искусственной почке, больным сахарным диабетом: “Вы можете не попадаться на эту же участь. Можно обойтись без катетера, если заведомо понимать и осознавать, что если всё идёт к программному диализу, то установив фистулу, можно обойти процедуру с катетером и его последствия. В конечном итоге имеются порядка 10 вариантов, куда можно установить центральный катетер. Повторюсь, что у катетеров большой диаметр, поэтому во избежание нежелательных последствий необходимо своевременно менять место установки катетера или заведомо установить фистулу.”

Спасибо за внимание. Не болейте, здоровья вам!